Załącznik nr 4 

………………………………							………………………
           Wykonawca								               data

Wykaz wykonanych robót budowlanych w zakresie budowy, przebudowy lub remontu obiektów kubaturowych o wartości, co najmniej 50 000,00 – zł brutto każda w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy –    w tym okresie.	
Lp.	Nazwa zadania	Miejsce wykonania	Data wykonania	Wartość	

			

			

			

			

			

             
                    ...………………………………..
Podpis osoby/osób upoważnionych do występowania w imieniu wykonawcy