Załącznik nr 6 
OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA 

Wykonawca oświadcza, że nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych: 
1. Nie wyrządził szkody nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie oraz że szkoda taka nie została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniłoby się w okresie 3 lat przed wszyciem postępowania. 
2. Nie otwarto w stosunku do niego likwidacji lub nie ogłoszono upadłości, z wyjątkiem gdzie po ogłoszeniu upadłości Wykonawca zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, że układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego; 
3. Nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadku gdy Wykonawca uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 
4. Nie jest osobą fizyczną, którą prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 
5. Nie jest podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienie, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary 

….............................., dnia ................... 
    (miejscowość)         
                                                      …………………………………………………..
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych)  do reprezentowania Wykonawcy